Long Covid Berufsunfähigkeit – Ihre Rechte gegenüber der BU-Versicherung

Die Infektion liegt Monate zurück, doch die Kraft kehrt nicht zurück. Wer nach Long Covid Berufsunfähigkeit befürchtet, steht meist vor einer doppelten Belastung: gesundheitlich und finanziell. Die private Berufsunfähigkeitsversicherung (BU-Versicherung) soll genau hier greifen.

Ob sie leistet, hängt allerdings vom konkreten Vertrag, vom zuletzt ausgeübten Beruf und von der medizinischen Dokumentation ab. Als Anwalt für Versicherungsrecht mit Schwerpunkt BU-Versicherung begleiten wir Betroffene bei dieser Prüfung.

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Das Wichtigste im Überblick:

• Long- beziehungsweise Post-COVID kann eine Berufsunfähigkeit begründen, wenn die Beschwerden die konkrete Berufsausübung dauerhaft erheblich einschränken.
• Maßgeblich ist immer der einzelne Versicherungsvertrag: Leistungsschwelle, Prognosezeitraum und Verweisungsklauseln sind vertraglich geregelt.
• Die verbreitete Schwelle von 50 Prozent über sechs Monate stammt aus marktüblichen Bedingungen, nicht unmittelbar aus dem Gesetz.
• Eine Diagnose allein genügt selten. Entscheidend ist der Bezug zwischen Beschwerden und den konkreten Anforderungen des Berufsalltags.
• Private BU-Versicherung und gesetzliche Erwerbsminderungsrente prüfen unterschiedliche Voraussetzungen und schließen sich nicht aus.
• Nach einer Ablehnung bestehen mehrere Wege: ergänzende Nachweise, außergerichtliche Anspruchsverfolgung, Ombudsmannverfahren oder Klage.

Long COVID und Post-COVID: Was hinter den Begriffen steckt

Die beiden Begriffe werden häufig gleichgesetzt, meinen aber nicht dasselbe. Als Long COVID werden gesundheitliche Beschwerden bezeichnet, die mehr als vier Wochen nach einer SARS-CoV-2-Infektion fortbestehen oder neu auftreten. Von einem Post-COVID-Syndrom spricht man üblicherweise dann, wenn Beschwerden zwölf Wochen nach der Infektion noch vorhanden sind oder in diesem Zeitraum neu auftreten und sich nicht durch eine andere Diagnose erklären lassen.

Das Beschwerdebild ist breit gefächert. Häufig genannt werden ausgeprägte Erschöpfung, eine deutlich eingeschränkte Belastbarkeit, Konzentrations- und Gedächtnisprobleme, Schlafstörungen, Kopf-, Muskel- oder Gelenkschmerzen sowie Atembeschwerden. Typisch ist ein wellenförmiger Verlauf mit besseren und deutlich schlechteren Phasen. Bei einem Teil der Betroffenen steht eine Verschlechterung nach körperlicher oder geistiger Anstrengung im Vordergrund, die erst mit zeitlicher Verzögerung einsetzt.

Angaben zur Häufigkeit schwanken stark. Sie hängen davon ab, welche Definition zugrunde gelegt wurde, wann und mit welcher Virusvariante die Infektion stattfand, wie hoch der Immunschutz in der Bevölkerung war und wie die jeweilige Studie aufgebaut ist. Verlässliche Einzelzahlen lassen sich daraus nicht ableiten, und Long COVID sollte auch nicht pauschal mit ME/CFS in einer Gesamtzahl zusammengefasst werden.

Versicherungsrechtlich entsteht die eigentliche Schwierigkeit an anderer Stelle: Es gibt bislang keinen einzelnen, allgemein anerkannten Routinetest, der Long- oder Post-COVID sicher bestätigt oder ausschließt. Die Einordnung stützt sich auf Anamnese, Beschwerdebild, funktionelle Einschränkungen und den Ausschluss anderer Ursachen. Genau daraus ergeben sich in der Leistungsprüfung immer wieder unterschiedliche Bewertungen.

Wann liegt bei Long Covid eine Berufsunfähigkeit vor?

Das gesetzliche Leitbild steht in § 172 Absatz 2 VVG. Berufsunfähig ist danach, wer seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechenden Kräfteverfalls ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann.

Die vielfach zitierte Schwelle von mindestens 50 Prozent und ein Zeitraum von sechs Monaten stehen dort ausdrücklich nicht. Diese Werte stammen aus den Versicherungsbedingungen, die im Markt sehr verbreitet, aber eben nicht einheitlich sind. Manche Verträge sehen eine rückwirkende Leistung vor, wenn der Zustand sechs Monate angedauert hat; andere stellen auf eine Prognose ab. Auch Melde- und Nachweisobliegenheiten, Nachprüfungsregeln und Ausschlüsse unterscheiden sich. Der erste Schritt ist deshalb immer der Blick in den eigenen Vertrag.

Der zuletzt ausgeübte Beruf in seiner konkreten Ausgestaltung

Geprüft wird nicht ein allgemeines Berufsbild, sondern die Tätigkeit, wie sie tatsächlich ausgeübt wurde. Dafür ist eine genaue Beschreibung des Arbeitsalltags nötig: welche Aufgaben in welchem zeitlichen Umfang anfielen, welche körperlichen und geistigen Anforderungen damit verbunden waren, wie Arbeitszeiten, Schichten, Termindruck, Publikumsverkehr oder Verantwortung ausgestaltet waren.

Diese Beschreibung entscheidet häufig über den Ausgang. Eine Einschränkung der Konzentrationsfähigkeit wirkt sich bei einer Tätigkeit mit hoher Verantwortung anders aus als bei einer wenig komplexen Aufgabe. Neben dem quantitativen Aspekt, also dem Wegfall zeitlicher Anteile, kann auch die qualitative Seite entscheidend sein, wenn prägende Kerntätigkeiten nicht mehr zuverlässig erbracht werden können.

Abstrakte und konkrete Verweisung

• 172 Absatz 3 VVG lässt zu, dass der Versicherungsvertrag eine Verweisung auf eine andere Tätigkeit vorsieht, die aufgrund von Ausbildung und Fähigkeiten ausgeübt werden kann und der bisherigen Lebensstellung entspricht. Dabei ist zwischen abstrakter und konkreter Verweisung zu unterscheiden. Bei der abstrakten Verweisung kann der Versicherer auf eine andere geeignete Tätigkeit verweisen, obwohl die versicherte Person diese tatsächlich nicht ausübt. Zahlreiche neuere Bedingungswerke verzichten auf die abstrakte Verweisung, verpflichtend ist dieser Verzicht jedoch nicht.

Bei der konkreten Verweisung kommt es dagegen darauf an, dass tatsächlich eine andere Tätigkeit ausgeübt wird, die der bisherigen Lebensstellung entspricht. Welche Verweisungsmöglichkeiten bestehen und ob auf die abstrakte Verweisung verzichtet wurde, ergibt sich aus den jeweiligen Versicherungsbedingungen.

Besonderheiten für Selbstständige

Bei Selbstständigen und Freiberuflern kommt regelmäßig die Frage der Umorganisation hinzu. Nach vielen Bedingungswerken und der Rechtsprechung ist zu prüfen, ob sich der Betrieb in zumutbarer Weise so umgestalten lässt, dass die versicherte Person weiter tätig sein kann, ohne dass Einkommen und Betriebsablauf unangemessen leiden. Bei kleinen Einheiten ohne Personal scheidet das häufig aus, bei größeren Strukturen kann es dagegen eine erhebliche Hürde darstellen.

BU-Versicherung und gesetzliche Erwerbsminderungsrente im Vergleich

Beide Systeme werden oft verwechselt. Die frühere eigenständige gesetzliche Berufsunfähigkeitsrente wurde zum 1. Januar 2001 grundsätzlich durch die Erwerbsminderungsrente ersetzt, die nach anderen Maßstäben geprüft wird. Für Versicherte, die vor dem 2. Januar 1961 geboren sind, besteht allerdings eine Übergangsregelung: Sie können unter den Voraussetzungen des § 240 SGB VI weiterhin eine Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung bei Berufsunfähigkeit erhalten.

Für die Erwerbsminderungsrente kommt es grundsätzlich nicht auf den bisherigen Beruf an, sondern darauf, wie viele Stunden täglich noch eine Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt möglich ist. Neben den gesundheitlichen Voraussetzungen müssen versicherungsrechtliche Zeiten erfüllt sein, in der Regel eine Mindestversicherungszeit von fünf Jahren und Pflichtbeiträge in den letzten Jahren vor Eintritt der Erwerbsminderung. Von diesen Grundsätzen gibt es Ausnahmen, etwa bei einer Erwerbsminderung kurz nach der Ausbildung.

Wer weniger als drei Stunden täglich arbeiten kann, gilt als voll erwerbsgemindert; bei drei bis unter sechs Stunden liegt grundsätzlich eine teilweise Erwerbsminderung vor. Kommt in dieser Konstellation kein geeigneter Teilzeitarbeitsplatz in Betracht, kann unter bestimmten Voraussetzungen dennoch eine volle Rente gezahlt werden. Für Versicherte, die vor dem 2. Januar 1961 geboren sind, besteht zudem der oben genannte besondere Berufsschutz nach § 240 SGB VI.

Die private BU-Versicherung setzt demgegenüber am bisherigen Beruf an und kann deshalb schon greifen, wenn eine Erwerbsminderungsrente ausscheidet. Ob und in welchem Umfang gesetzliche Ansprüche bestehen, hängt bei Selbstständigen und Freiberuflern von der jeweiligen Versicherungsbiografie ab. Manche Berufsgruppen sind pflichtversichert, andere über Versorgungswerke abgesichert, und freiwillige Beiträge allein führen nicht automatisch zu einem Anspruch. Neben der BU-Versicherung können weitere Absicherungen wie Krankentagegeld, Grundfähigkeits- oder Erwerbsunfähigkeitsversicherungen bestehen.

Arbeitsunfähigkeit, Krankengeld und Berufsunfähigkeit

Eine Krankschreibung begründet für sich genommen keinen Anspruch aus der BU-Versicherung. Arbeitsunfähigkeit beschreibt einen vorübergehenden Zustand, Berufsunfähigkeit dagegen eine dauerhafte Einschränkung im Sinne der Bedingungen.

Bei gesetzlich Versicherten zahlt der Arbeitgeber in der Regel zunächst sechs Wochen Entgeltfortzahlung. Danach kommt Krankengeld in Betracht, das wegen derselben Krankheit einschließlich der Entgeltfortzahlung auf 78 Wochen innerhalb eines Zeitraums von drei Jahren begrenzt ist. Spätestens wenn absehbar wird, dass die frühere Tätigkeit nicht wieder im bisherigen Umfang aufgenommen werden kann, rückt die BU-Rente in den Blick und der Vertrag sollte geprüft werden. 

Gerade bei einem schwankenden Verlauf ist die Prognose schwierig, weshalb eine sorgfältige Verlaufsdokumentation wichtig ist.

Warum die Leistungsprüfung bei Post-Covid oft schwierig ist

Die Nachweisführung ist bei Long Covid anspruchsvoller als bei klar bildgebend oder laborchemisch fassbaren Erkrankungen. Dafür gibt es sachliche Gründe. Erschöpfung und kognitive Einschränkungen lassen sich nicht über einen einzelnen Standardwert abbilden. Der wellenförmige Verlauf erschwert die Prognose. Häufig fehlt eine ausreichend konkrete Beschreibung des Berufsalltags, sodass die medizinischen Befunde nicht mit den tatsächlichen Anforderungen verknüpft werden können. Auch die Frage, ob die Beschwerden auf die Infektion oder auf andere Ursachen zurückzuführen sind, wird unterschiedlich beurteilt.

Die Darlegungs- und Beweislast für die Voraussetzungen der Berufsunfähigkeit liegt grundsätzlich bei der versicherten Person. Das bedeutet nicht, dass eine Ablehnung endgültig wäre. Es bedeutet, dass die Unterlagen die Einschränkungen nachvollziehbar und tätigkeitsbezogen abbilden müssen.

Dokumentation und Beweissicherung

Je früher und strukturierter dokumentiert wird, desto belastbarer ist die spätere Prüfung. Hilfreich sind insbesondere:

• eine detaillierte Beschreibung der zuletzt ausgeübten Tätigkeit mit Aufgaben, Zeitanteilen und Anforderungen
• fachärztliche Befund- und Verlaufsberichte, die Beschwerden, Untersuchungen und Behandlungsversuche nachvollziehbar darstellen
• ein Beschwerde- und Aktivitätsprotokoll, das Belastungsgrenzen und Auswirkungen auf den Arbeitsalltag über einen längeren Zeitraum festhält
• neuropsychologische Testungen, wenn Konzentration, Gedächtnis oder Verarbeitungsgeschwindigkeit betroffen sind
• eine individuell geeignete, ärztlich verantwortete Funktionsdiagnostik, die eine mögliche Verschlechterung nach Belastung berücksichtigt
• Arbeitsunfähigkeitszeiten im Verlauf sowie Angaben des Arbeitgebers zu Ausfällen, Anpassungen oder gescheiterten Wiedereingliederungsversuchen

Ein Beschwerdeprotokoll ist kein objektiver Beweis, ergänzt die ärztlichen Unterlagen aber sinnvoll, weil es den Verlauf über die Zeit sichtbar macht. Entscheidend bleibt die Verbindung zwischen medizinischer Einschränkung und konkreter beruflicher Anforderung. Bei Belastungsintoleranz sollte eine intensive Belastungsdiagnostik nur nach ärztlicher Abwägung erfolgen, da sie die Beschwerden verschlechtern kann.

Schritt für Schritt zur Prüfung der BU-Ansprüche

1. Vertrag sichten: Bedingungen, Leistungsschwelle, Prognosezeitraum, Verweisungsklauseln, Ausschlüsse und Meldeobliegenheiten prüfen.
2. Leistungsfall melden und den Fragebogen des Versicherers anfordern.
3. Die gestellten Fragen vollständig, wahrheitsgemäß und sorgfältig beantworten; bei Unklarheiten nachfragen statt schätzen.
4. Den Berufsalltag konkret beschreiben und mit den gesundheitlichen Einschränkungen verknüpfen.
5. Medizinische Unterlagen geordnet zusammenstellen und den Verlauf lückenlos abbilden.
6. Die Entscheidung des Versicherers rechtlich prüfen lassen, bevor weitere Erklärungen abgegeben werden.

Ein wichtiger Hinweis zur häufig genannten vorvertraglichen Anzeigepflicht: Diese betrifft die Gesundheitsfragen bei Abschluss des Vertrags, nicht den Fragebogen im Leistungsfall. Im Leistungsfall prüfen Versicherer allerdings regelmäßig, ob die damaligen Angaben zutreffend waren. Deshalb sollte nicht ungefragt eine umfassende Krankengeschichte nachgereicht, sondern konkret und korrekt geantwortet werden.

Wenn der Versicherer die Leistung ablehnt

Ein förmliches Widerspruchsverfahren wie im Sozialrecht gibt es in der privaten Versicherung nicht, wenn etwa die BU-Versicherung nicht zahlt. Die Entscheidung kann jedoch beanstandet werden. Typische Ansatzpunkte sind eine unzureichende Auseinandersetzung mit der konkreten Tätigkeit, eine unvollständige Verwertung der Befunde, eine nicht tragfähige Verweisung oder methodische Schwächen einer Begutachtung.

Als außergerichtlicher Weg steht Privatpersonen zudem der Versicherungsombudsmann offen; das Schlichtungsverfahren ist für Verbraucher kostenfrei. Führt beides nicht weiter, bleibt die Klage. Ansprüche verjähren, weshalb rechtliche Fristen frühzeitig im Blick behalten werden sollten.

Ob eine Rechtsschutzversicherung die Kosten trägt, lässt sich nicht pauschal beantworten. Voraussetzung sind unter anderem ein passender Leistungsbaustein, der Eintritt des Versicherungsfalls im versicherten Zeitraum, eine gegebenenfalls abgelaufene Wartezeit, hinreichende Erfolgsaussichten und eine Deckungszusage. Eine vereinbarte Selbstbeteiligung ist zu berücksichtigen. Vor kostenauslösenden Schritten sollte die Deckung deshalb geklärt werden.

Fazit

Long- beziehungsweise Post-COVID kann einen Anspruch auf Leistungen aus der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung begründen. Ob das im Einzelfall gelingt, hängt vom Vertrag, von der zuletzt ausgeübten Tätigkeit, vom Krankheitsverlauf und von der Qualität der Dokumentation ab. Pauschale Zusagen verbieten sich, sorgfältige Vorbereitung erhöht die Chancen jedoch spürbar. Wenn Sie Ihren Vertrag oder eine bereits ergangene Entscheidung prüfen lassen möchten, unterstützen wir Sie dabei.

Häufige Fragen zu Long COVID und Berufsunfähigkeit