Berufsunfähigkeitsversicherung zahlt nicht

Immer wieder verweigert die Berufsunfähigkeitsversicherung die Übernahme vertraglich vereinbarter Leistungen. Als Gründe werden folgende angeführt:

  • falsche Angaben bei den Gesundheitsfragen beim Abschluss des Vertrags
  • die Voraussetzungen der Berufsunfähigkeit würden nicht erfüllt
  • der Versicherungsnehmer könne einer anderen Berufstätigkeit nachgehen
  • es greife ein Risikoausschluss

Lassen Sie unbedingt die Unterlagen durch einen sachkundigen Rechtsanwalt prüfen. Häufig kann erfolgreich gegen den Versicherer und die Ablehnung der Leistungsübernahme vorgegangen werden.

Voraussetzung jeder Leistung aus der Berufsunfähigkeitsversicherung ist die Unfähigkeit des Versicherten zur Ausübung seines Berufs. Bei den meisten Versicherungsunternehmen ist das folgendermaßen formuliert:
Berufsunfähigkeit liegt dann vor, wenn der Versicherungsnehmer aufgrund von Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfall voraussichtlich dauerhaft zu mindestens 50% außerstande ist, seinen zuletzt ausgeübten Beruf auszuüben.

Zuletzt ausgeübter Beruf

Darunter ist weder der erlernte noch der im Versicherungsantrag angegebene Beruf zu versehen, sondern die tatsächlich und konkret zuletzt ausgeübte Tätigkeit. Das Gericht benötigt eine genaue Arbeitsbeschreibung der regelmäßigen Tätigkeiten nach Art, Umfang und Häufigkeit sowie deren Anforderungen an die Leistungsfähigkeit des Versicherungsnehmers.  

Berufsunfähigkeit bei Selbständigen

Bei selbständiger Arbeit im eigenen Unternehmen wird eine Leistung oft dahin begründet abgelehnt, dass eine Umorganisation möglich und zumutbar sei. In der Tat muss hier beachtet werden, dass Selbständige durchaus vorher selbst ausgeübte Tätigkeiten teilweise auf Angestellte übertragen werden können. Eine Berufsunfähigkeit ist aber nicht ausgeschlossen, wenn eine Umorganisation zu wirtschaftlich unsinnigen Maßnahmen oder wesentlichen Änderungen des Unternehmens führen würde. Oft bleiben in der Praxis dann für den Versicherungsnehmer keine sinnvollen Tätigkeiten mehr, die eine 50%ige Berufsunfähigkeit ausschließen. Da hier immer im Einzelfall entschieden werden muss, ist unbedingt eine fachkundige Prüfung durch einen versicherungsversierten Anwalt zu empfehlen.


Berufsunfähigkeit bei Depression und Burnout

Bei körperlichen Beschwerden ist der Nachweis der Berufsunfähigkeit deutlich einfacher als bei psychischen Leiden. Das die Symptome eines Burnouts oft nicht als Krankheit eingestuft werden, obwohl in diesem Zustand völliger Erschöpfung eine Ausübung des Berufs nicht mehr möglich ist, geschieht oft zu Unrecht. Unter den Begriff einer Krankheit fallen sehr wohl alle psychischen und physischen Zustände, die derart vom Normalzustand abweichen, dass eine Berufsfähigkeit dauerhaft beeinträchtigt oder gar ausgeschlossen werden kann. Ziehen Sie im Falle einer Leistungsablehnung einen sachkundigen Rechtsanwalt hinzu, der Ihren Einzelfall eingehend prüft.

Voraussichtlich dauernde, mindestens 50%ige Berufsunfähigkeit

Streitpunkt zwischen der Versicherung und dem Versicherungsnehmer ist oft die Feststellung des Grades der Berufsunfähigkeit. Hier ist nicht nur die medizinische Beurteilung ausschlaggebend, sondern auch die konkreten Tätigkeiten und deren Gewichtung im Betrieb.

Angezweifelt wird auch häufig die medizinische Prognose und ob tatsächlich keine Besserung des Zustands des Arbeitnehmers zu erwarten ist. Die Rechtsprechung verlangt die Feststellung, dass der Versicherungsnehmer in einem überschaubaren Betrachtungszeitraum der nächsten drei Jahre voraussichtlich nicht zu mindestens 50% berufsfähig sein wird.

Unfähigkeit, eine vergleichbare andere Tätigkeit auszuüben (Verweistätigkeit)

Häufig wendet die Berufsunfähigkeitsversicherung ein, dass nicht der erforderliche Grad der Berufsunfähigkeit bestehe und der Versicherungsunternehmer daher eine andere vergleichbare Tätigkeit ausüben könne. Dies ist grundsätzlich in Ordnung, hat aber auch Grenzen. Die Tätigkeit darf keine höheren, aber auch keine deutlich geringeren Kenntnisse/Fähigkeiten erfordern als beim zuvor ausgeübten Beruf. Auch die Vergütung der Verweistätigkeit muss ähnlich hoch sein. Ebenso darf die Wertschätzung nicht absinken. Häufig passieren den Versicherungen bei der Einhaltung dieser Voraussetzungen Fehler.

Tätigkeit, die den Kenntnissen und Fähigkeiten des Versicherungsnehmers entspricht

Die Verweistätigkeit darf dem Versicherungsnehmer nicht mehr Kenntnisse und Fähigkeiten abverlangen als die vorherige Tätigkeit. Werden Voraussetzungen erfordert, die nicht erfüllt werden können, scheidet eine Verweisung aus. Für die Entscheidung über die Vergleichbarkeit einer Tätigkeit ist nur ausschlaggebend, welche Kenntnisse und Fähigkeiten der Versicherungsnehmer bis zum Eintritt der Berufsunfähigkeit besaß. Ob weitere Fähigkeiten z. B. durch eine Umschulung erworben werden können, ist nicht maßgebend. 

Keine Verweisung bei deutlicher Verschlechterung der Vergütung

Eine Verweisung kommt auch dann nicht in Frage, wenn die neue Tätigkeit deutlich schlechter vergütet wird. In der Praxis wird bei durchschnittlich bis hohem Einkommen eine Minderung des Bruttoeinkommens von 20-25% akzeptiert, bei sehr niedrigen Einkommen hingegen werden bereits geringe Differenzen als unzumutbar eingestuft. Ausschlaggebend für die Ermittlung des bisherigen Einkommens ist der Zeitpunkt der Berufsunfähigkeit. Bei Selbständigen wird z.B. das letzte Geschäftsjahr als repräsentativer Zeitraum verwendet.

Keine Verweisung bei sozialem Abstieg

Ist eine Verweisung mit sozialem Abstieg verbunden, scheitert diese ebenfalls. Es muss die Wertschätzung einer Tätigkeit gemessen werden, um den neuen Beruf unabhängig vom Einkommen mit der bisherigen Position vergleichen zu können. Wichtige Punkte sind hier auch die soziale Stellung und das Ansehen in der Öffentlichkeit. Bei Selbständigen wird oft die Aufnahme einer unselbständigen Tätigkeit verlangt, was nicht generell unzumutbar ist, aber als schwierige Einzelfallentscheidung durchaus anwaltliche Prüfung beansprucht.


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